LOS MEDICAMENTOS ANTIRREUMATICOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Muchas de las enfermedades reumáticas tienen un claro predominio femenino, y comienzan en periodos fértiles de la mujer. La tendencia actual es tratar las enfermedades reumáticas de forma precoz, ya que esto consigue los mejores resultados desde el punto de vista funcional y de calidad de vida. Sin embargo, las medicaciones activas frente a las enfermedades reumáticas pueden suponer un riesgo en la gestación o en la lactancia. La siguiente información puede ayudar a pacientes y médicos a tomar la decisión oportuna en casos de enfermedad reumática en mujeres embarazadas o lactantes.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE): Son medicamentos que inhiben la síntesis de prostaglandinas y por ello disminuyen el dolor y la inflamación. En el embarazo deben usarse con precaución. La indometacina probablemente no deba ser usada en dicha situación, ya que puede alterar la función renal del feto. Todos los AINE deben de suspenderse en el tercer trimestre del embarazo puesto que cierran prematuramente el ductus arteriosus del feto y pueden producir hipertensión pulmonar. Además pueden prolongar el tiempo de hemorragia, al ser antiagregantes plaquetarios, y conducir a hemorragias en el postparto. Los inhibidores de la COX2 están menos estudiados, pero probablemente tengan efectos similares a los AINE clásicos. La mayoría de los AINE pueden emplearse con seguridad durante la lactancia, aunque pueden favorecer la aparición de ictericia en el neonato.

CORTICOIDES: Son potentes medicamentos antinflamatorios y, a dosis elevadas, depresores de la inmunidad. En casos de embarazo, los corticoides más seguros son la hidrocortisona, la cortisona o la prednisona, ya que son enzimáticamente inhibidos en la placenta y no dañan al feto. No sucede así con la dexametasona y la betametasona. Por otro lado, los corticoides pueden producir anomalías en la formación del paladar fetal, y es preferible no emplearlos en el primer trimestre del embarazo. En la lactancia, la prednisona a dosis bajas es una medicación segura puesto que no pasa a la leche materna.

METOTREXATE: Antagonista del ácido fólico que interfiere con la síntesis de purinas. Se emplea en la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, la artritis psoriática y otras enfermedades reumáticas. Está contraindicado su uso en el embarazo y la lactancia, ya que produce malformaciones en el feto, especialmente en el sistema nervioso central (teratógeno), y es abortivo. Se deben emplear métodos anticonceptivos mientras se toma metotrexate, en las mujeres con capacidad de gestación. Es necesario abandonar el fármaco, al menos 3 meses antes de la concepción, ya que se acumula en diversos tejidos. Con respecto a la fertilidad del varón que toma metotrexate, hay opiniones contradictorias.

SULFASALAZINA: Su acción es interferir con la síntesis de purinas. Aunque cruza la placenta, tanto la sulfasalazina, como su metabolito sulfapiridina, son seguros para el feto y pueden ser empleados en el embarazo. Lo mismo sucede con la lactancia donde no se han demostrado complicaciones fetales con su uso. La sulfasalazina puede causar esterilidad en el varón, al alterar la maduración del esperma.

HIDROXICLOROQUINA: Disminuye la reacciones inmunitarias y se emplea en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Aunque atraviesa la barrera placentaria, no hay evidencias de que dañe al feto, ni de que cause abortos. También pasa al feto mediante la leche materna, pero no produce ninguna complicación conocida. Por el contrario, la cloroquina tiene mayor capacidad de deposición tisular y no debe ser empleada en el embarazo, ni en la lactacia.

LEFLUNOMIDA: Interfiere con la síntesis de pirimidinas y disminuye la formación de linfocitos inmunológicamente activos. Los estudios animales lo han mostrado como dañino para el embrión, aunque no existen datos en humanos. En mujeres en periodo fértil debe usarse tras descartar la posibilidad de embarazo, y el empleo de métodos anticonceptivos seguros. Una característica peculiar de este fármaco es su prolongada permanencia en los tejidos, donde puede persistir hasta dos años despues de haber sido retirado. Por ello, un embarazo en una paciente previamente tratada,ha de ser programado una vez eliminado totalmente el fármaco del organismo (se puede emplear colestiramina para acelerar su eliminación). La leflunomida está contraindicada en la lactancia. Sobre el varón no parece disminuir la fertilidad.

CICLOSPORINA: Interfiere con la producción de determinadas células de la inmunidad. Cruza la placenta pero los datos disponibles no indican que cause malformaciones fetales. No debe ser empleada durante la lactancia materna. No afecta a la fertilidad del varón.

CICLOFOSFAMIDA: Es un agente alquilante que disminuye la función inmunitaria de forma global. Produce infertilidad en el varón y amenorrea en la mujer. Es un medicamento de alto riesgo para el feto y produce retardo del crecimiento y diversas anormalidades faciales y en los miembros. No obstante, existen publicaciones donde no se han visto tales negativos efectos. En cualquier caso, se considera a la ciclofosfamida contraindicada en el embarazo, especialmente en el primer trimestre, y en la lactancia.

AZATIOPRINA: Es un análogo de las purinas que tiene un efecto inmunosupresor. Aunque cruza la barrera placentaria, el feto carece de enzimas para metabolizarla y hacerla activa, por lo que está protegido frente a efectos teratogénicos. Sin embargo, su empleo en el embarazo ha producido leucopenia, linfopenia e inmunosupresión en el feto, si bien el desarrollo posterior de los recien nacidos fue normal. Los estudios concluyen que no hay riesgo de aborto o de malformaciones congénitas, y que es una opción terapéutica en aquellos casos de enfermedad reumática severa durante el embarazo. Está, por otro lado, contraindicado en la lactancia. Con respecto a la fertilidad del varón, la azatioprina no parece tener ningún efecto negativo.

ANTAGONISTAS DEL TNF: Los medicamentos de este grupo son, en el momento actual, infliximab, etanercept y adalimumab. Existe poca experiencia de su uso en el embarazo, pero lo datos disponibles no indican que infliximab produzca daños al feto o cause abortos o partos prematuros. Tampoco existen estudios sobre su uso en la lactancia, pero no se recomienda su uso en esta situación.

ANAKINRA: Es un inhibidor de la interleukina 1 y se emplea fundamentalmente en el tratamiento de la artritis reumatoide. No se recomienda su uso ni en el embarazo, ni en la lactancia, principalmente por la ausencia de datos científicos en estas situaciones.

RITUXIMAB: Es un fármaco dirigido a deprimir el número y la función de los linfocitos B, implicados en la respuesta inmunológica, tanto en la artritis reumatoide como en el lupus eritematoso. Aunque se tiene experiencia de su empleo en el linfoma de Hodgkin, en las enfermedades reumáticas es todavía una terapéutica poco empleada. Por ello, no se puede recomendar su uso ni en el embarazo, ni en la lactancia.

MICOFENOLATO MOFETIL: Inhibe la síntesis de purinas y la formación de células inmunitarias. Los pocos casos conocidos de tratamiento con este medicamento en el embarazo han mostrado un aumento de anormalidades fetales, que hacen que su uso no sea aconsejable en la gestación. El fármaco pasa a la leche materna, por lo que no se debe emplear en los periodos de lactancia. No afecta a la fertilidad del varón.



Fuente: Sociedad Española de Reumatología, SER